〔별지 제5호 서식〕

시설 사용 취소(변경) 신청서
소속기관명(단체명)					부서명
직위(급)					성명
전화번호(사무실)					전화번호(휴대폰)
사용허가 받은시설	대강당( ), 소강당( ), 회의실1( ), 회의실2( ), 회의실3( ), 회의실4( ), 강의실( ) 체력단련실( ) 당구연습실( ) 탁구장 ( )
사용허가 받은기간	년 월 일 요일 시 분 ∼ 월 일 시 분까지
취 소			사 유
변 경	날 짜		년 월 일 요일 시 분 ∼ 월 일 시 분까지
	시 설
	사 유
경기도교육청교직원복지센터 운영규정에 제7조제3항에 의하여 시설 사용을 취소(변경) 신청합니다. 신 청 일 : 20 년 월 일 단 체 명 : 신 청 인 : (서명) 경기도교육청교직원복지센터관장 귀하